周口市门诊特定药品基本政策

周口市门诊特定药品基本政策

一、

什么是门诊特定药品

门诊特药是指医保门诊特定药品，是经过国家谈判由河南省确定使用条件，经申请登记后可在门诊报销的特定药品，限医保经办机构确定的重特大疾病医疗保障定点医药机构使用。

二、

支付范围及标准

（一）纳入门诊特定药品范围。将2021年国家谈判药品康柏西普、地塞米松玻璃体内植入剂等63种原有药品暂定为门诊特定药品，纳入我市基本医疗保险统筹基金支付范围。

（二）调整我市重特大疾病相关药品限定支付范围。按照国家和我省调整部分谈判药品的限定支付范围，相应调整我市重特大疾病相关治疗药品限定支

付范围。

三、

待遇水平

使用特药限额标准内符合规定的门诊医疗费纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，不设起付线。

属于基本医疗保险乙类特定药品的，参保人员需按我市规定的首自付比例负担一定费用后，再由统筹基金支付。

职工统筹基金支付比例为在职职工85%、退休人员90%。城乡居民医保统筹基金支付比例为80%。

四、

就医管理

（一）定点就医。特药实行定点管理，一个参保年度内，参保人员可自愿选择一家特药定点医药机构就诊。

（二）确定责任医师。凡具有相关专业副主任医师及以上职称、责任心强且有一定特药临床使用经验的医保医师，经所在特药定点医药机构推荐，报所属医保经办机构备案后，确定为责任医师。

（三）申报备案。凡病情符合使用特药的参保人员,携带本人确诊病历复印件(加盖病历复印章)、三级医疗机构开具的3个月内的疾病诊断证明及其他相关申报资料,到选定的定点医药机构领取《周口市医疗保障门诊特定药品申请表》,由责任医师填写并签署意见后,到定点医药机构医保办(科)办理申报备案手续。异地安置退休人员、异地长期工作人员和异地长期居住人员申请特药待遇时,应按照上述流程,选择一家参保地特药定点医药机构办理申报备案手续。

（四）就医流程。定点医药机构应为参保人员建立院内门诊病历。参保人员取药时应到定点医药机构医保办(科)领取本人门诊病历及《周口市医疗保障门诊特定药品领取登记表》,由责任医师认真核对有关材料,做到人、卡相符,在门诊病历中记录病情,并根据适应症开具处方(口服药一次开药原则上为一个月用量)。参保人员取药后将上述材料送还医保办(科)。原则上应由参保人员本人自行就医取药,确因特殊原因无法自行取药的,应由责任医师在申请表中

填写一名代取药人,代取药人需在医药机构医保办(科)备案后方可代为取药。

（五）费用结算。参保人员发生的医疗费用,属于个人负担部分由本人持社保卡或现金与特药定点医药机构直接结算,属于基本医疗保险统筹基金、城乡居民基本医疗统筹基金、职工大额医疗费补充保险和公务员医疗补助以及城乡居民大病保险和困难群众补充保险支付的，由特药定点医药机构记账,每月汇总后向所属医保经办机构申请结算。